hands

 

         

Start

NEI

Integra

Bach Bloesem

Levend bloed analyse

Workshop Spiertesten

Vitamine B12

Healing/Labyrint

Begeleiding

Voor wie?

Consult/Contact

Intake formulier

Reacties

Nieuwsbrief

Links


Linkedin

Facebook

 

Intakeformulier/Behandelovereenkomst

Je kunt dit formulier voordat je naar het afgesproken consult komt invullen en naar mij toe sturen, dan kan ik alvast wat voorwerk doen. Op deze wijze kan ik ook bekijken welke therapie geschikt is en zodoende effectief te werk gaan.

Welke vragen niet van toepassing zijn, kun je gewoon overslaan.
Graag bij ieder consult medicijnen, homeopathie en vitaminen die je gebruikt meenemen.
Afspraken kunnen ten minste 24 uur van te voren afgezegd te worden, anders worden de kosten in rekening gebracht.

De hier ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld.

De met een sterretje aangeduide velden zijn minimaal nodig om je van dienst te kunnen zijn.

Persoonsgegevens
Naam :*
Voornaam :*
Geboortedatum :
Adres :*
Postcode :*
Woonplaats :*
Telefoonnummer :*
Email adres :*
Gekomen via :
Huisarts :
Verzekering+polisnr :
BurgerServiceNummer :*
Algemeen
Burgerlijke staat :
Aantal kinderen :
Leeftijd(en) :
Bekend met alternatieve geneeskunde
Zo ja, welke en waar? :
Ben je nu onder behandeling? :
Wat is de conclusie van je arts over je klacht? (Indien je hierover nog geen contact
Wat wil veranderen, wat is je doel? :
Welke gebeurtenissen / personen / situaties belemmeren dit?
Heb je emotionele of psychische klachten? Kun je deze omschrijven?
Heb je lichamelijke klachten? Kun je deze beschrijven? Zijn er erfelijke factoren bekend?
Hoe zou je je energieniveau omschrijven?
Rook je? :
Hoeveelheid per dag?
Drink je?:
Hoeveelheid per dag?
Medicijngebruik
Regulier en alternatief, wat gebruik je nu? Dosering en frequentie van inname graag
hieronder vermelden. Ook graag aangeven wat je regelmatig slikt, zoals vitaminen,
pijnstillers, enz. Neem deze medicijnen graag even bij elk consult mee.
Medicijngebruik :
Naar welke therapievorm of behandelmethode gaat je voorkeur uit?
Een combinatie is ook mogelijk.
NEI :
Integra :
Bach Bloesems :
 

Met het invullen van deze gegevens geef ik toestemming dit via email te versturen.

Klik op voor meer informatie

Deze gegevens mogen natuurlijk ook tijdens het eerste consult worden gegeven.

Behandelovereenkomst

  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut is gehouden te handelen conform de BATC regelgeving.
  • De cliënt/patiënt verplicht zich middels het intake- en anamneseformulier relevante informatie aan de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut te verstrekken.
  • De cliënt/patiënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier.
  • De cliënt/patiënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 uur van te voren ) af te zeggen, anders kunnen de kosten van de gereserveerde tijd in rekening worden gebracht.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt/patiënt in alle fasen van de behandeling.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van de door de cliënt/patiënt t.b.v. het dossierverstrekte gegevens.Bij visitatie van de praktijk wordt wel inzage gegeven op de inhoud van het dossier ter controle of alle gegevens goed opgenomen zijn, de personalia zijn dan afgeplakt of onherkenbaar gemaakt naar de visiteur.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut mag zonder toestemming van de cliënt/patiënt geen bepaalde (be-)handelingen verrichten.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich een actuele tarievenlijst zichtbaar in de praktijk te plaatsen.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut verplicht zich de cliënt/patiënt correct door te verwijzen naar een collega- therapeut of een arts, indien zijn behandeling niet geëigend en/of toereikend is.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut is verplicht een beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben.
  • Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.
  • Indien de hulpvrager voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij deze eenzijdig beëindigen. Indien de hulpvrager tegen het advies in van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut de overeenkomst beëindigt, zal de hulpvrager op verzoek van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij te kennen geeft dat hij tegen het advies van de BATC Natuurgeneeskundig Therapeut in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet.
  • De BATC Natuurgeneeskundig Therapeut zal in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de hulpvrager een overeenkomst met een andere hulpverlener heeft kunnen sluiten.
  • Betalingswijze van de behandelingen geschied in onderling overleg contant, per pin of kan per consult overgemaakt worden. Bij overmaking ontvangt u de declaratienota nadat de betaling is ontvangen op de rekening van de therapeut.
  • Voor eventuele klachten over de behandeling kan de cliënt/patiënt zich wenden tot de beroepsorganisatie van de therapeut en/of tot het onafhankelijk klachtenbureau.